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Anmeldung für einzelne Module/Weiterbildungstage innerhalb des modularen FND-Lehrgangs 2012
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Strasse*
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Ort*
Telefon P*
Telefon G
Mobile Nr.
E-Mail*
Name / Adresse Arbeitgeber
Stellenbezeichnung
Abgeschlossene med. Ausbildung
Andere abgeschl. Berufsausbildung
Berufserfahrung im Bereich Neurophysiologie*
ja
nein
SFND- Mitglied*
ja
nein
FNTA- oder FAEDÖ-Mitglied*
ja
nein
FNTA- und FAEDÖ-Mitglieder sind SFND-Mitgliedern gleichgestellt.
(Mitgliederbestätigung FNTA/FAEDÖ ist mit zu mailen).
Hiermit melde ich mich für folgendes Modul/Weiterbildungstag innerhalb des modularen FND-Lehrgangs 2012 an.*
Rechnungsadresse (falls anders als oben angegeben)
Ich habe das Reglement für den modularen Lehrgang gelesen und bin mit den darin enthaltenen Bedingungen einverstanden. Die Anmeldung ist erst nach Eingang der Kursgebühr gültig.*
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