ASDN/SFND | Anmeldung Module

Anmeldung Module

Anmeldung für einzelne Module/Weiterbildungstage innerhalb des modularen FND-Lehrgangs 2012

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Strasse*

PLZ*

Ort*

Telefon P*

Telefon G

Mobile Nr.

E-Mail*

Name / Adresse Arbeitgeber

Stellenbezeichnung

Abgeschlossene med. Ausbildung

Andere abgeschl. Berufsausbildung

Berufserfahrung im Bereich Neurophysiologie* ja nein

SFND- Mitglied* ja nein

FNTA- oder FAEDÖ-Mitglied* ja nein

FNTA- und FAEDÖ-Mitglieder sind SFND-Mitgliedern gleichgestellt.
(Mitgliederbestätigung FNTA/FAEDÖ ist mit zu mailen).

Hiermit melde ich mich für folgendes Modul/Weiterbildungstag innerhalb des modularen FND-Lehrgangs 2012 an.*

Rechnungsadresse (falls anders als oben angegeben)

Ich habe das Reglement für den modularen Lehrgang gelesen und bin mit den darin enthaltenen Bedingungen einverstanden. Die Anmeldung ist erst nach Eingang der Kursgebühr gültig.*